受診前にわかる範囲で結構ですので、下記に当てはまる項目のチェックと、枠内に記入をして送信してください。
受付時にはその旨をお伝えください。

※定期検診や継続治療をしていない病気・症状で受診される場合は、「初診」をお選びください。

一般状態

※未避妊の女の子のみお答えください

身体部位とそれに関わる症状

任意

皮膚・毛

任意

任意

任意

任意

呼吸器

任意

心臓・血管

任意

消化器

任意

泌尿生殖器

任意

骨・関節・筋肉

任意

神経

その他質問・要望がございましたらご記入ください